Auf die notwendige Verbesserung der Patientenversorgung haben Kostenträger und Leistungserbringer unterschiedliche Sichten. Ein neuer, qualitäts- und risikoorientierter Versorgungsansatz, der aber auch die monetären Gesichtspunkte angemessen berücksichtigt, könnte eine Kompromisslinie aufzeigen.

In diesem Beitrag erfahren Sie:

• ob mit Prozess- und Srukturveränderungen ein neuer Führungsansatz einhergeht,
• wie eine qualitativ ausreichende medizinische Versorgung gewährleistet werden kann,
• wie sich Aufbauorganisation und Vergütungskriterien des Leistungserbringers ändern.

Einführung in den beziehungsweise Zusammenfassung des Führungsansatzes

Der Führungsansatz ist entwickelt worden, damit alle im Patientenversorgungsprozess tätigen Leistungserbringer pre-, akut- und poststationäre in der Lage sind,

• die Behandlung und Therapierung von Patienten effektiv zu planen und durchzuführen, die einen angemessenen Umfang für einen ausreichenden medizinischen Outcome darstellen,

• die Risiken in Bezug auf die Patientenbehandlung und -therapierung, den Versorgungsauftrag und wesentliche Abläufe inter- und intraorganisatorisch zu identifizieren und angemessen darauf zu reagieren,

• eine effektive und effiziente Behandlung durchzuführen,

• die Anforderungen und Erwartungen des Patienten an die medizinisch/pflegerischen Dienstleistungen zu ermitteln und einen angemessenen Behandlungsplan zu erstellen und durchzuführen,

• den leistungserbringenden Institutionen Gesundheitsverbund die betrieblichen Abläufe beziehungsweise Behandlungsprozesse darzustellen und sinnvolle Empfehlungen zu geben, damit die Erwartungen der Versicherer an die künftige Leistungserstellung möglichst erfüllt werden und

• bundesweit gleich organisierte Versorgungen durchzuführen, damit sich die Patienten/Versicherer gewiss sein können, dass kein nicht mehr Leistungserbringer monetär ungestraft eine medizinisch nicht ausreichende Versorgung erbringen kann.

• Im weiteren Verlauf der Ausführungen wird ergründet,

• ob mit Veränderungen im Prozess und in der Struktur der Patientenversorgung Konzept der Vernetzung und Verzahnung oder auch integrierte prozessorientierte Versorgung nicht auch ein völlig neuer Führungsansatz Einzug hält und

• wie bei diesem »Zusammentreffen« eine qualitativ ausreichende medizinische Versorgung gewährleistet werden kann und

• ob sich nicht Anhaltspunkte für die Ablauf- und Aufbauorganisation und die Vergütungskriterien für den »künftigen« Leistungserbringer ergeben.

Bezogen auf die folgenden Analysen im Prozess und in der Struktur der Patientenversorgung sind Krankenhäuser, die mit pre- und post-akutstationären Leistungserbringern in einem gesellschaftsrechtlich verankerten Rahmen eines integrierten prozessorientierten regionalen Gesundheitsverbundes verbunden sind, das Objekt der Untersuchung.

Eines der volkswirtschaftlichen Ziele der DRGs Diagnosis Related Groups ist,

• die Minimierung der Gesundheits- und im speziellen der Krankenhausausgaben,

• bei größtenteils Beibehaltung der weiteren Abrechnungsformen in den vor- und nachgelagerten Versorgungssektoren und

• die Optimierung des Versorgungsprozesses aus qualitativer und ökonomischer Sicht nicht zwingend erreicht werden muss,

ist es von großer Bedeutung, dass ein Führungsansatz eines Gesundheitsverbundes sowie die Vergütung seiner Versorgungsleistungen bezüglich eines möglichen Angebotsportfolios überdacht, entwickelt und vorgestellt werden.

Da im Gesundheitsverbund durch die Optimierung des Behandlungsprozesses hinsichtlich Effektivität und Effizienz eine bessere Versorgung erreicht werden soll, geringere Belastungen für die Kostenträger haben die Versicherer einen Anreiz, den Patienten zu einem solchen Leistungserbringer zu überweisen.

Um nicht durch die unterschiedlichsten Abrechnungsformen innerhalb des Gesundheitsverbundes zu einer ursächlich nicht begründeten Erlösoptimierung beim Leistungserbringer beizutragen, müssen die Versicherungen Erweiterungen zu den DRG-Pauschalen in Betracht ziehen, die die noch näher zu diskutierende Form des Gesundheitsverbundes unterstützen.

Die Versicherungen müssen sich demnach mit einem Vergütungsansatz beschäftigen, der nicht nur ihnen, sondern auch dem Gesundheitsverbund gerecht wird, um optimal von einer integrierten prozessorientierten Versorgung zu profitieren.

Eine Lösung der monetären Seite wäre ein dem Angebotsportfolio des Gesundheitsverbundes entsprechendes Budget, über die DRGs hinaus, durch so genannte erweiterte »Patientenpauschalen« in Anlehnung an §§ 140 SGB V ff. [25, S. 774 ff], [27], [18], [29], [22] Dadurch, dass ein Gesundheitsverbund den gesamten Prozess der Patientenversorgung durch sein Angebotsportfolio abdecken kann pre-, akut- und poststationäre Versorgung, erscheint die Einführung von Patientenpauschalen durchaus sinnhaftig zu sein. Die Patientenpauschalen würden dann für die nicht akutstationären Bereiche vergeben.

Der beschriebene Führungsansatz soll bei der Planung und Durchführung von Versorgungen an Patienten verwendet werden. Zusammen mit unterstützenden Softwareprodukten soll die konsistente Einführung einer prozess- und qualitätsorientierten Versorgung auf weitreichender Basis sichergestellt und Effektivität und Effizienz gesteigert werden.

Der qualitäts- und risikoorientierte Führungsansatz unter klinischen und ökonomischen Gesichtspunkten ist auf das Verständnis für

• die Krankheit des Patienten,

• die Geschäftstätigkeit der Leistungserbringer,

• das Erkennen des Behandlungsrisikos der Krankheit,

• den Versorgungsauftrag und

• den voraussichtlichen Versorgungsverlauf ausgerichtet.

Der Ansatz erfordert die Entwicklung von spezifischen, gleich gelagerten Versorgungsplänen, die sich auf die speziellen Anforderungen des Patienten und seiner Krankheit beziehen.

Wie sich zeigen wird, empfiehlt es sich bei den Akteuren Leistungserbringer und Versicherungen den Ansatz zu institutionalisieren. Die Beauftragten für den Ansatz sollten sich jeweils aus einem interdisziplinären Team zusammenzusetzen.

Das Team müsste auf Seiten des Leistungserbringers mindestens eine Person aus

• dem Controlling/Medizincontrolling,

• dem medizinischen Bereich,

• dem pflegerischen Bereich und

• dem Prozess- und Qualitätsmanagement

• enthalten.

Zielsetzung des Ansatzes, auch monetäre Aspekte

Die Zielsetzung des Ansatzes ist es, den Gesundheitsverbunden und den Versicherungen ein Instrument an die Hand zu geben, welches dazu führen soll, dass die Leistungserbringer einen leistungsgerechten Preis pro durchgängiger Patientenbehandlung erhalten und dass der Aufwand bezüglich der Finanzierung der Gesundheitsversorgung für die Versicherer sinkt.

Die Reduzierung kann durch monetäre Bestrafung der Leistungserbringer beziehungsweise des Gesundheitsverbundes erfolgen.

Nur auf diese Weise kann gewährleistet werden, dass auf der Ebene der Leistungserbringer erkannt wird, dass nur optimale gesundheitliche Versorgung zu einer guten ökonomischen Honorierung der Leistungserbringung führt und somit ein neuer Führungsansatz zwingend notwendig ist. [25, S. 774 ff], [14, S. 37 ff], [17, S. 42 f.], [20, S. 110 f.]